DISTOSIA BAHU
DISTOSIA BAHU & Penatalaksanaannya
Distosia bahu ialah kelahiran kepala janin
dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory karena itu tidak bisa lewat
masuk ke dalam panggul, atau bahu tersebut bisa lewat promontorium, tetapi
mendapat halangan dari tulang sacrum (tulang ekor). Lebih mudahnya distosia
bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat
dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.
Salah satu kriteria diagnosis distosia bahu
adalah bila dalam persalinan pervagina untuk melahirkan bahu harus dilakukan
maneuver khusus.
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria
objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaitu interval
waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval
waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik
, pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah
bila interval waktu tersebut lebih dari 60 detik.
Posting ini akan membahas bagaimana menghindari distosia bahu dan menangani situasi ini jika terjadi. Ada banyak informasi yang yang tersedia di internet tentang distosia bahu. Jadi, saya akan menikmati beberapa link blog untuk memudahkan Anda agar semakin mengerti.
Apa yang terjadi selama distosia bahu?
Pada dasarnya bahu bayi tertangkap di
pinggir panggul
Patofisiologi
Setelah kelahiran kepala, akan terjadi
putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan
tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di
bawah ramus pubis. Dorongan pada saat ibu meneran akan meyebabkan bahu depan
(anterior) berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran
menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior,
pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis
sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.
Etiologi
Distosia bahu terutama disebabkan oleh
deformitas panggul, kegagalan bahu untuk “melipat” ke dalam panggul (misal :
pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek
pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu
tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu
tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil
melipat masuk ke dalam panggul.
Penilaian Klinik
1. Kepala janin telah lahir
namun masih erat berada di vulva
2. Kepala bayi
tidak melakukan putaran paksi luar
3. Dagu tertarik
dan menekan perineum
4. Tanda kepala
kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap perineum sehingga tampak
masuk kembali ke dalam vagina.
5. Penarikan
kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di belakang symphisis.
Faktor Risiko
1. Ibu dengan diabetes, 7 %
insiden distosia bahu terjadi pada ibu dengan diabetes gestasional (Keller,
dkk)
2. Janin besar
(macrossomia), distosia bahu lebih sering terjadi pada bayi dengan berat lahir
yang lebih besar, meski demikian hampir separuh dari kelahiran doistosia bahu
memiliki berat kurang dari 4000 g.
3. Riwayat
obstetri/persalinan dengan bayi besar
4. Ibu dengan
obesitas
5. Multiparitas
6. Kehamilan
posterm, dapat menyebabkan distosia bahu karena janin terus tumbuh setelah usia
42 mingu.
7. Riwayat
obstetri dengan persalinan lama/persalinan sulit atau riwayat distosia bahu,
terdapat kasus distosia bahu rekuren pada 5 (12%) di antara 42 wanita (Smith
dkk., 1994)
8. Cephalopelvic
disproportion
The American College of Obstetrician and
Gynecologist (1997,2000)
meninjau penelitian-penelitian yang diklasifikasikan menurut metode
evidence-based yang dikeluarkan oleh the United States Preventive Sevice
Task Force, menyimpulkan bahwa :
1. Sebagian besar kasus
distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah karena tidak ada metode yang
akurat untuk mengidentifikasi janin mana yang akan mengalami komplikasi ini.
2. Pengukuran
ultrasonic untuk memperkirakan makrosomia memiliki akurasi yang terbatas.
3. Seksio sesarea
elektif yang didasarkan atas kecurigaan makrosomia bukan merupakan strategi
yang beralasan.
4. Seksio sesarea
elektif dapat dibenarkan pada wanita non-diabetik dengan perkiraan berat janin
lebih dari 5000 g atau wanita diabetik yang berat lahirnya diperkirakan
melebihi 4500 g.
Komplikasi pada Ibu
Distosia bahu dapat menyebabkan perdarahan
postpartum karena atonia uteri, rupture uteri, atau karena laserasi vagina dan
servik yang merupakan risiko utama kematian ibu (Benedetti dan Gabbe, 1978;
Parks dan Ziel, 1978)
Komplikasi pada Bayi
Distosia bahu dapat disertai morbiditas dan
mortalitas janin yang signifikan. Kecacatan pleksus brachialis transien adalah
cedera yang paling sering, selain itu dapat juga terjadi fraktur klavikula, fraktur
humerus, dan kematian neonatal
Bagaimana Cara Menghindari distosia bahu?
Banyak sumber dari ilmu kebidanan dan
obstetri berfokus pada bagaimana mengelola komplikasi tertentu atau
masalah. Namun saya lebih suka untuk menghindari situasi ini daripada
mengelola komplikasinya. Meskipun di beberapa kasus distosia bahu tidak dapat
dihindari, nakun ada sejumlah cara untuk mengurangi kesempatan itu terjadi
kasus tersebut:
Proses Persalinan Alami yang Terganggu
Ketika seorang perempuan dapat melahirkan
secara naluriah (tanpa arah) dan alami atau tanpa intervensi mereka mereka akan
lebih lancar saat bersalin. Saya telah melihat beberapa posisi persalinan
yang aneh dan gerakan yang masuk akal setelah bayi muncul/keluar. Dan
dalam kasus terjebak nya bahu di pinggiran tulang panggul (distosia bahu),
gerakan panggul naluriah dapat melepaskan dan membebaskan bahu bayi tanpa
intervensi. Dan itu alami ada di naluriah seorang ibu. Dan dulu saya tidak
pernah menyadarinya.
Kesabaran
Sebenarnya seorang bayi memerlukan waktu
untuk masuk ke dalam posisi terbaik. Posisi dimana dia bisa bergerak melewatkan
tubuhnya agar bisa masuk ke panggul ibu nya. Namun ketika kita mencoba untuk
terburu-buru melahirkan bayi, maka bayi tersebut mungkin tidak dapat membuat
penyesuaian atau tidak punya waktu untuk melakukan penyesuaian secara alami.
Namun sering kali kita sebagai petugas
kesehatan tidak sabaran. Selalu kaku dan terpaku pada JAM. Padahal kita tahu
setiap persalinan punya waktunya sendiri. Induksi persalinan dan intervensi melahirkan
meningkatkan kemungkinan terjadinya distosia bahu (Gherman, 2002). Atau
kadang walaupun sudah dilarang namun sampai sekarang masih sering dilakukan
oleh bidan-bidan saat menolong persalinan yaitu dengan mendor0ng secara paksa
dengan menekan fundus ibu dan membantu mendorong ketika si ibu mengejan. Atau
dengan memberi aba-aba kepada si ibu untuk mengejan padahal sebenarnya Seorang
wanita yang sedang melahirkan tau dan ahli mengenai kapan dan bagaimana dia
mendorong / mengejan. Kita sebagai bidan atau dokter cukup membimbingnya
saja. Ketika kita memaksa siibu mengejan ini justru dapat memaksa bayi masuk ke
dalam panggul tanpa membiarkan dan memberikan waktu padanya untuk melakukan
penyesuaian dahulu.
Saya juga yakin (tapi harus ada penelitian
kembali untuk saya, artinya saya harus melakukan riset kecil-kecilan dahulu
untuk semakin memastikan ini) dengan menarik keluar bayi bisa meningkatkan
kejadian distosia bahu. Ketika kepala bayi keluar sebaiknya menunggu kontraksi
dulu (bisa 5 menit) agar bahu bisa keluar dengan nyaman. Namun ini sangat
menggoda bagi kita untuk segera memberitahu siibu agar segera mengejan tanpa
menunggu kontraksi ada. Padahal mungkin bayi menggunakan waktu ini untuk
melakukan penyesuaian yang diperlukan agar bahu mudah untuk dilahirkan. Karena
biasanya begitu kepala keluar dia akan melakukan putaran paksi untuk
menyesuaikan kepala dengan bahunya. Tunggu dan amati saja dulu. Jika proses ini
lama dan kita melihat ada tanda asfiksia baru kita lakukan maneuver atau
intervensi.
Bersalin dalam posisi semi-recumbant
Ternyata bersalin dengan posisi ini
meningkatkan kemungkinan terjadinya distosia bahu karena panggul tidak dapat
terbuka.
Manajemen sebuah distosia bahu
Meskipun distosia bahu relatif jarang
(1:200), namun Anda harus tahu apa yang harus dilakukan jika menemukan kasus
seperti ini. Pertama adalah penting untuk tidak membuat situasi yang buruk
menjadi semakin buruk:
ü Jangan menarik bayi karena hal ini akan
berdampak bahu semakin tertahan. Ini adalah kesalahan yang paling umum
orang membuat karena mereka panik.
ü Traksi dapat menyebabkan cedera pleksus
brakialis pada bayi (lihat film di atas).
ü Jangan memotong tali pusat jika sudah
di sekitar leher bayi. Karena tali pusat yang utuh masih ada kemungkinan bayi
menerima oksigen yang memberi Anda lebih banyak waktu dan membantu dengan
melakukan resusitasi sesudahnya.
ü Berkomunikasi dengan ibu . Anda
selalu punya waktu untuk menjelaskan apa yang terjadi dan mengapa Anda
melakukan apa yang Anda lakukan, atau meminta dia untuk melakukan sesuatu.
Dalam manajemen penatalaksanaan ditosia bahu
juga harus memperhatikan kondisi ibu dan janin. Syarat-syarat agar dapat
dilakukan tindakan untuk menangani distosia bahu adalah :
1. Kondisi vital ibu cukup
memadai sehingga dapat bekerjasama untuk menyelesaikan persalinan
2. Masih mampu
untuk mengejan
3. Jalan lahir dan
pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi tubuh bayi
4. Bayi masih
hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup
5. Bukan monstrum
atau kelainan congenital yang menghalangi keluarnya bayi
Karena distosia bahu tidak dapat diramalkan,
pelaku praktik obstetric harus mengetahui betul prinsip-prinsip penatalaksanaan
penyulit.
Kita semua masih dalam tahapan belajar dan
menyimpan informasi berbeda. Sebagai seorang bidan, trainer dan dosen saya
mengajar dua pendekatan berbeda untuk alasan yang berbeda dalam penanganan
distosia bahu:
HELPERR - PENDEKATAN STANDAR
Dalam kasus HELPERR:
H Call
For Help
E Evaluate For Episiotomy
L Leg: Mc Robert Manuver
P External
Pressure Suprapubic
E Enter: Rotation Manuver
R Remove The Posterior Arm
R Roll The Patient To Her Hand and Knees
Dalam pendekatan ini E pertama adalah untuk 'mengevaluasi
melakukan episiotomi' – namun ini jarang sekali dilakukan pada prakteknya di
lapangan. Pertama, Anda harus sangat berani untuk mencoba
menempatkan/meletakkan gunting sedemikian rupa di ruang yang sangat sempit di
samping kepala bayi / wajah. Kedua, Anda benar-benar perlu untuk meletakkan
tangan kiri anda untuk melindungi kepala dan wajah bayi dari gunting. Dalam
management HELPERR masih ada beberapa kelemahan.
PENDEKATAN HOLISTIK
Ketika distosia bahu terjadi salah satu atau
kedua dari 2 hal yang perlu terjadi untuk melepaskan atau membebaskan bahu:
1. Mengubah ukuran
dan posisi (ibu) panggul
Hal ini dapat dilakukan dengan mendorong ibu
untuk bergerak dan mengubah posisi. Anda dapat meminta atau membantu ibu untuk
mengubah pinggulnya dengan:
a. Mengangkat kaki dapat
disertai dengan menggoyang ke belakang dan ke depan dari pelvis.
b. McRoberts
adalah mudah jika ibu sudah berbaring. caranya adalah:
- Dengan posisi ibu berbaring, minta ibu untuk menarik kedua lututnya
sejauh mungkin ke arah dadanya, minta dua asisten (boleh suami atau anggota
keluarganya) untuk membantu ibu.
- Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (kearah
anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di bawah symphisis pubis. Hindari
tekanan yang berlebihan pada bagian kepala bayi karena mungkin akan melukainya.
- Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk memberikan sedikit
tekanan supra pubis ke arah bawah dengan lembut. Jangan lakukan dorongan pada
pubis, karena akan mempengaruhi bahu lebih jauh dan bisa menyebabkan ruptur
uteri
c. Gaskin Manuver.
Ini dengan melakukan perubahan posisi yaitu saat ibu dalam posisi berbaring, si
ibu langsung diminta untuk berputar dan mengubah menjadi posisi merangkak.
Langkah dari Gaskin maneuver ini sering di
sebut FlipFLOP
Flip = memutar ibu dari posisi berbaring
menjadi merangkak
FLOP =
F Flips
Mom Over (memutar ibu dari posisi berbaring menjadi
merangkak). Setelah
ibu posisi terbalik menggunakan Gaskin's Manuver kebanyakan bayi akan lahir
spontan. Namun, jika bayi tidak lahir segera, bidan atau asistennya
mengarahkan langkah berikutnya dilakukan ketika kontraksi berikutnya terjadi
atau sebelum ada kontraksi.
L Lift
Legs, Dengan di bantu
bidan, mintalah ibu mengangkat satu kaki, arahkan ke depan posisi ini persis
seperti posisi ketiaka atlet lari hendak bersiap-siap untuk mulai balapan lari.
Jadi posisinya seperti gambar berikut ini:
Mohon perhatikan posisi kaki, sehingga lutut
tidak terlalu jauh dari tubuhnya.
Sekarang mulailah melakukan lekukan atau
menggulung bahu anterior bayi dari tulang kemaluan hingga bergerak disamping
simfisis pubis. pergeseran Pubis dari gerakan menempatkan kaki ke dalam
posisi "Running Start" seperti diatas seolah-olah ini adalah seperti
maneuver setengah McRoberts yang dilakukan dengan ibu di dalam posisi
terlentang. Setengah dari tulang kemaluan yang terguling atau bergeser
ketika kaki diangkat. Jika lengan tidak dapat diputar, pindah ke manuver
berikutnya lebih cepat.
O Oblique
(Rotete Shoulder To Oblique) è memutar bahu kearah oblique. jika bayi tidak langsung lahir ketika
kontraksi setelah dilakukan perubahan posisi menjadi posisi "Running
Start”, selipkan tangan bidan ke ibu ssampai ia menemukan bagian belakang bahu
posterior bayi. memutar bahu posterior ke arah dada bayi ke diameter
miring dari panggul ibu. Ada
ruangan yang paling dalam dari diameter miring (diameter oblique)
panggul. Dengan demikian bayi akan mudah dari memutar bahu posterior ke
diameter miring. Jika tetap gagal Lanjutkan upaya.
P Posterior
Arm To Get it. ini
dilakukan dengan mencari lengan bayi dan mengeluarkannya menyapu tangan ke arah
dada bayi . sehingga Lengan ini akan flex, yang berarti itu akan membuat
sebuah tikungan. Sekarang bidan dapat menangkap pergelangan tangan bayi,
Kemudian seluruh lengan lalu goyangkan dengan hati-hati. Hal ini
akan mengurangi diameter tubuh bayi sekitar 2 cm.Jika itu tidak cukup, bayi
diputar 180 derajat sehingga lengan sebelumnya anterior sekarang posterior dan
lengan dibawa keluar. Sekarang ibu bisa mendorong dan bayi akan keluar.
Manuver Gaskin ini
angka keberhasilannya cukup tinggi yaitu 80-90%
2. Mengubah ukuran
dan posisi (bayi) bahu
Tindakan ini akan membuat diameter bahu bayi
lebih kecil. Memutar bahu ke diameter oblique dari panggul akan tersedia
ruang ekstra.
Beberapa maneuver yang dilakukan untuk
memperkecil diameter bahu bayi antara lain dengan:
a. Manuver Rubin (1964)
- Pertama dengan menggoyang-goyang kedua bahu janin dari satu sisi ke sisi
lain dengan memberikan tekanan pada abdomen.
- Bila tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang
paling mudah di akses, kemudian mendorongnya ke permukaan anterior bahu. Hal
ini biasanya akan menyebabkan abduksi kedua bahu kemudian akan menghasilkan
diameter antar-bahu dan pergeseran bahu depan dari belakang simfisis pubis
b. Manuver
Corkscrew Woods (1943)
- Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada bahu
anterior, ke arah sternum bayi, untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter
bahu
- Jika perlu, lakukan penekanan pada bahu posterior ke arah sternum.
c. Teknik
Pelahiran Bahu Belakang
- Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan pegang tulang lengan atas yang
berada pada posisi posterior
- Fleksikan lengan bayi di bagian siku dan letakkan lengan tersebut
melintang di dada bayi
Dalam penanganan distosia bahu tidak ada
urutan tertentu tindakan mana dulu yang bisa Anda coba. Ini akan
tergantung pada seberapa baik ibu bisa bergerak, posisi pasien, dan akses yang
Anda miliki menjadi yaitu pinggulnya. bagaimana dan di mana Anda bisa
mendapatkan jari anda di (jika diperlukan). Sebagai contoh, maneuver
Rubins akan lebih mudah untuk dilakukan daripada tekanan suprapubik pada ibu
yang posisinya bersandar ke depan.
Suatu pendekatan holistik berarti mengambil
dan menggunakan gerakan atau tindakan yang tepat pada saat itu.
PENDEKATAN DRASTIS
Jika pilihan yang lain gagal yang biasanya
melibatkan kerusakan pada bayi atau ibunya. Langkah berikutnya adalah
menggunakan maneuver Zanvanelli namun ini mustinya dilakukan di RS besar dengan
persiapan SC karena langkahnya adalah sebagai berikut:
Manuver Zavanelli (Sandberg, 1985)
- Mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau posterior bila
kepala janin telah berputar dari posisi tersebut
- Memfleksikan kepala dan secara perlahan mendorongnya masuk kembali ke
vagina yang diikuti dengan pelahiran secara sesar.
- Memberikan terbutaline 250 mg subkutan untuk menghasilkan relaksasi
uterus
DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri
Williams Ed. 21 Vol. 1. Jakarta
: EGC.
Depkes RI. 2004. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta :Jaringan
Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi
Saifudin, Abdul Bari .2002. Buku Acuan
Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Winkjosastro, H. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri
Jilid I Edisi ke-2. Jakarta
: EGC
Komentar
Posting Komentar